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*参加を希望される日程

第一部： 14:00 - 15:30（13:45受付開始）第二部： 16:30 - 18:00（16:15受付開始）

*保護者様のお名前
（漢字）

*保護者様のお名前
（ふりがな）

*お子様のお名前
（漢字）

*お子様のお名前
（ふりがな）

*お子様の性別

男の子女の子

*お子様の誕生日

20182019年

123456789101112月

12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

*お子様の通う学校名（または進学予定の学校名）

*お子様の夢（なりたい像）

*ご連絡先電話番号

*ご連絡先メールアドレス

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本イベントは、地域のお子様に一人でも多くお聞きいただきと考えております関係で、対象地域のお子様を優先して申し込みを受け付けさせていただきますので、予めご理解ください。

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